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sulla CHIUSURA DEGLI OSPEDALI PSICHIATRICI GIUDIZIARI/2
Per aiutare a comprendere le ragioni che hanno condotto il Senato ad approvare tra l'altro, nella seduta del 25 gennaio 2012, la chiusura degli Ospedali psichiatrici giudiziari entro il 31 marzo 2013, anticipiamo  anche sul nostro sito un articolo del dottor MICHELE PENNINO, Responsabile sanitario OPG Napoli, appena pubblicato sull'ultimo numero della nostra Rivista Giustizia Insieme (1-2/2011, già disponibile http://store.aracneeditrice.com/it/libro_new.php?id=6526 )

L’istituzione O.P.G. è stata, negli ultimi decenni, una realtà a prevalente valenza giudiziaria piuttosto che sanitaria in quanto rappresentativa di una realtà clinica-assistenziale residuale, di un modo di intendere la cura della malattia mentale oramai superata dalla normativa istitutiva del SSN e, precedentemente, dalla Legge180/78.
La Legge 833/78 eliminando la componente custodiale che per quasi tutto il 900 ha rappresentato il cardine della gestione del malato psichiatrico, ha solo sfiorato l’O.P.G. che forte della propria anima giudiziaria ha resistito come luogo di “cura e custodia”.
I timori del legislatore nell’eliminare l’ultimo argine custodiale anche per i malati rei si sono accompagnati all’iniziale precaria organizzazione territoriale che andava sviluppandosi in Italia  impegnata nel ciclopico intento di praticare un’assistenza territoriale ai nuovi pazienti e, contestualmente, riportare nel proprio ambito di competenza i soggetti già ospiti degli ospedali psichiatrici.  
Solo nell’ultimo decennio il velo di disinteresse è andato via via dissolvendosi riaccendendo un impegno alla soluzione di una realtà fuori dalle pratiche assistenziali del SSN e in contraddizione con i dettami costituzionali di uguaglianza del diritto alla salute tra tutti i cittadini e di rispetto della dignità umana.

All’iniziale inerzia della rete dei servizi territoriali di farsi carico anche dei pazienti in O.P.G. si è associata, successivamente, la debolezza e l’ambiguità dei meccanismi normativi emanati negli ultimi decenni. Questi pur individuando l’unicità della titolarità assistenziale del SSN anche per i detenuti e gli internati nelle strutture dell’Amministrazione Penitenziaria hanno solo ipotizzato assetti sperimentali o di spontanea collaborazione tra le due amministrazioni. Ciò ha permesso un colpevole ritardo in cui si sono evidenziate anche tutte le ambivalenze e le sospettosità dell’una e dell’altra amministrazione.
Ciò ha determinato che l’Amministrazione Penitenziaria  abbia visto con sospetto la soluzione della gestione del SSN in materia sanitaria negli Istituti di pena e negli O.P.G., e al SSN di scotomizzare un ambito di interesse che funzionalmente e strutturalmente era sconosciuto e problematico.
Ancor più colpevole è stata l’ambiguità con cui sono state interpretate le varie normative che lentamente spingevano i due mondi al reciproco riconoscimento e collaborazione.
Nell’ultimo decennio si è assistito ad un confronto da lontano delle due realtà, entrambe timorose di quanto doveva realizzarsi. Entrambe consapevoli dell’ineluttabilità degli eventi ma sfornite di una concreta intenzionalità di confronto sul campo reale.
Ognuno si è sentito libero di interpretare ed attivare come voleva quanto, man mano, le norme andavano istituendo.
Pochi sono stati sull’intero territorio italiano gli esempi di innovazione e collaborazione tra il sistema penitenziario e quello sanitario. Con il risultato che da un lato si è marginalizzato sempre più l’interesse prioritario della salute dei detenuti. E dall’altro si è concretizzata una ipocrisia assistenziale che dava per risolta la cultura custodialistica imperante prima della legge 180/78.
Nella volontà di risolvere definitivamente l’obbrobrio del manicomio si è, tutto di un fiato, perso la memoria del proprio passato custodialistico e l’interesse a quello che di esso ancora esisteva, perchè gestito da altra amministrazione.
Come se il destino delle persone malate di mente potesse essere diverso a seconda di un’evenienza comportamentale, il reato, che proiettando il paziente nel cono d’interesse della giustizia ne determinasse la diversità psicopatologica e la successiva storia di salute rispetto alla propria area di impegno assistenziale.

È pur vero che la territorializzazione delle pratiche terapeutiche ha visto impegnato l’intero sistema sanitario in uno sforzo organizzativo e finanziario di attivazione di strutture in rete che potessero permettere percorsi terapeutico-riabilitativi rivolti contemporaneamente al reintegro sociale dei pazienti dimessi dai manicomi civili  e di salvaguardia per i nuovi utenti.
Nella realtà campana è accaduto che la necessità di allocamento territoriale degli ex ospiti dei manicomi civili ha completamente saturato la disponibilità di posti letto disponibili.
Le strutture residenziali, che dovevano rappresentare solo una occasione per fronteggiare le iniziali difficoltà ambientali e socio-familiari dei pazienti dimessi, sono diventate, di fatto, strutture di residenza definitiva.   
Da stazione sanitaria intermedia del percorso socio-assistenziale di reintegro nel tessuto sociale  la struttura residenziale è diventata stazione definitiva di ricovero sociale per l’intera vita.
Segnando in questo modo l’intero fallimento delle politiche sociali degli enti amministrativi territoriali che di fatto hanno reso difficilissima la fuoriuscita dal percorso sanitario del paziente con raggiunta stabilità clinica.
Ancora oggi gran parte degli ospiti nelle strutture sanitarie residenziali è rappresentata dai pazienti ex-OP.

In questo quadro di riferimento la possibilità di ottenere rapidamente un risultato di dimissione di gran parte degli ospiti degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari o soltanto della coorte di pazienti con cessata pericolosità è diventata puramente velleitaria.
Il progressivo aumento della spesa sanitaria ha fatto il resto.
Con l’aumentare della spesa sanitaria si rendeva ulteriormente gravosa l’assunzione, da parte del SSN, della piena gestione dell’assistenza dentro le mura penitenziarie.
Resta il fatto che il DPCM del 2008 viene emanato nel periodo di maggior crisi economica che abbia mai investito il mondo occidentale, dal dopoguerra ad oggi.
In questo periodo di crisi, ancora più acuto nella realtà campana, il SSN ha ereditato un modello assistenziale penitenziario vetusto e manchevole in termini funzionali e strutturali.
La realtà dell’O.P.G. ha da subito manifestato il dato più certo e cruento della sua natura, la dimensione di istituzione totale.
In quanto tale ha richiamato tutte le contraddizioni e le storture che precedentemente erano state denunciate per gli Ospedali Psichiatrici Civili.

Tra queste l’indefinitezza della prognosi e  la durata della degenza.
L’attuale funzione trattamentale e curativa dell’O.P.G. attraverso l’istituzione della misura di sicurezza che non prevede la durata massima sia nei termini generali del codice penale che nella specificità dei casi particolari richiama fortemente alle pratiche di sicurezza sociale che convogliavano verso il manicomio civile. Con l’aggravante che la durata della misura di sicurezza è condizionata alla permanenza dei presupposti della sua applicazione. Tra questi la valenza del quadro clinico è solo parte marginale piuttosto che sostanziale come era, almeno in partenza, per gli internati nei manicomi provinciali.   

Il concetto giuridico di pericolosità sociale è delineato, infatti, normativamente in termini probabilistici, come probabilità che il soggetto possa commettere altri reati (art.203 c.p.) legato, tra l’altro, anche “alle condizioni di vita individuale, familiare e sociale del reo” (art.133 co.2 c.p.).

Tali valutazioni prescindono dalle caratteristiche personali del malato mentale autore di reato dando rilievo a variabili che rappresentano, per la letteratura scientifica, concause od esiti della malattia mentale. Tra le prime basti ricordare l’importanza riconosciuta alle famiglie con alta emotività espressa e per le seconde la cosiddetta deriva sociale di cui sono vittime i soggetti con grave disagio psichico.

Ecco allora che la crisi del SSN o la sua inerzia verso la presa in carico dei pazienti in O.P.G. diventa per gli internati, anche se ritenuti non più psichiatricamente pericolosi, un alto rischio di essere ancora trattenuti e privati della libertà personale in regime di proroga della misura di sicurezza ex art.208 c.p.
La mancanza di sistemazioni alternative all’O.P.G. può rendere problematica la «condizione di vita sociale» in cui il paziente andrebbe ad reinserirsi. Ancor più per quei pazienti autori di reati proprio nell’ambito familiare per i quali certamente problematica è la “condizione di vita familiare”.
È facile allora comprendere come il concetto di pericolosità sociale si differenzi dalla pericolosità psichiatrica e possa permettere che un paziente che abbia raggiunto buon compenso clinico permanga in una presunta condizione di pericolosità sociale su cui l’istituzione carceraria non ha nessuna possibilità di incidere ma anzi solo contribuisce ad accentuare.

Il progressivo aumento di ingressi di pazienti autori di reato in seno alla famiglia registrato negli OO.PP.GG. italiani sollecita anche una riflessione più generale relativa all’attuale assetto assistenziale territoriale.
Le carenze di accoglimento e gestione delle conflittualità familiari generate o concausali della patologia mentale, quando non trovano adeguata possibilità di risoluzione nella carente rete di servizi e strutture socio-assistenziali, fanno riferimento sempre alla famiglia  come  unica risorsa su cui  fare leva nella gestione del disagio psichico.
L’impossibilità di sperimentazione, da parte del paziente e della famiglia, di altre soluzioni allocative diverse da quelle familiari, di ridefinizione delle proprie capacità relazionali e di promozione sociale, crea un decadimento del sistema familiare che alla fine collassa in modalità espulsive più o meno palesi che promuovono reattività e rivendicatività dei pazienti. Si innesca una spirale conflittuale che poi può sfociare negli agiti violenti. In quest’ottica l’O.P.G. rischia di svolgere una funzione reale di compensazione di carenze socio-assistenziali che nulla hanno a che vedere con il mandato istituzionale di sicurezza sociale rispetto alla potenzialità criminogena del paziente psichiatrico in quanto tale.  

In tal senso l’O.P.G. potrebbe essere visto come l’equivalente della vecchia istituzione manicomiale in quanto luogo di permanenza prolungata del malato mentale espulso dalla realtà familiare e per il quale non vi è stata alcuna possibilità di inserimento in un circuito socio-assistenziale di vera presa in carico delle problematiche individuali, familiari e sociali.

Oggi la popolazione  negli O.P.G. è rappresentata prevalentemente da soggetti colpevoli di reati di lieve entità, agiti  per lo più  in ambito familiare, in genere conseguenti al bisogno di acquisizione di sostanze stupefacenti.
La comorbilità con la tossicomania rappresenta un dato clinico di estrema importanza in quanto determina le valutazioni che seguono:
1)  la malattia mentale da sola ha scarsa capacità deterministica verso il reato;
2) la malattia mentale riceve una più pregnante ed efficace risposta dai servizi territoriali di salute mentale;
3)  il contenitore famiglia e sociale riesce maggiormente a reggere la malattia mentale;
4) la comorbilità è un elemento che se da un lato induce di più al reato dall’altro lato si pone in una terra di interesse a scavalco di ambiti di interesse clinici differenti – il SERT e la Salute Mentale – che complessizza la gestione;
5) l’O.P.G. rappresenta l’istituzione intermedia che sembra unificare la titolarità assistenziale.

La maggior parte dei pazienti ristretti in O.P.G. sono affetti da patologie dello spettro psichiatrico che per lo più vengono classificate sulla base di un quadro sindromico in cui non rilevano a livello sintomatologico comportamenti codificati come atti criminali. Solo i disturbi di personalità sociopatica vengono indicati tra i sintomi  comportamenti contro le norme sociali.

Infatti i pazienti degli O.P.G., pur macchiati da crimini di sangue, quasi mai permangono nello stesso reale comportamento etero-lesivo anche quando il quadro clinico, nonostante le terapie, permanga sostanzialmente grave per la persistente significativa manifestazione sintomatologica.
Nella stragrande maggioranza dei casi le azioni violente  sono sostanzialmente ascrivibili agli aspetti della coattività, promiscuità, povertà e isolamento affettivo.
Solo l’azione suicidaria pur rinforzata dalle stesse motivazioni, può anche avere una vera correlazione clinica per i quadri depressivi o psicotici.

Si può ben dire che la maggior parte dei pazienti presenta un  quadro clinico compensato nel giro di pochissimi mesi dall’ingresso in O.P.G. per cui nella maggior parte dei casi la restante parte della permanenza in istituto non concerne la cura ma piuttosto l’assistenza e la riabilitazione. Viceversa da questo momento paradossalmente la maggior parte del tempo viene trascorso nell’abbandono sociale o nella pseudo-azione riabilitativa di emancipazione e di autodeterminazione personale, in un circuito che per definizione è penalizzante, coatto e limitato.
La sintomatologia più presente è quella da istituzionalizzazione piuttosto che quella della sofferenza psichica di base.

Altro aspetto paradossale è che le condizioni familiari e sociali che pure incidono nella definizione di pericolosità sociale vedono, proprio nell’O.P.G., la difficoltà di incidere e di correggere stili comportamentali che andrebbero rivalutati e stimolati in contesti simili a quelli familiari o sociali, che rievocano  dinamiche e  modelli utili per il reinserimento socio-familiare nel prosieguo della propria vita.
La coartazione delle risorse sociali individuali e di relazione interpersonale vengono  ulteriormente penalizzate dalla condizione di affollamento, di rigidità comportamentali e di promiscuità di profili giuridici e di gravosità dei reati compiuti.

Il tutto con costi sociali altissimi tenuto conto anche della  maggior frequenza di atti violenti auto ed etero rivolti, di suicidi tentati o realizzati.
La giurisprudenza più recente ha colto tutto questo con la sentenza della Corte costituzionale n.253/2003, richiamata nella successiva sentenza n.367/2004, dichiarando l’illegittimità costituzionale dell’art.222 c.p. e configurando l’internamento in ospedale psichiatrico giudiziario come extrema-ratio per la pericolosità sociale degli infermi totali di mente che hanno realizzato un fatto-reato.
L’internamento diventa soluzione unica quando, recuperata una condizione clinica utile alla dimissione, si pone solo il problema di difficili «condizioni di vita individuale, familiare e sociale». Ciò conduce contraddittoriamente alla situazione che il numero di persone trattenute in regime di proroga della misura di sicurezza esclusivamente per la assenza di «risorse esterne utili per la loro presa in carico da parte del servizio pubblico e per il loro successivo reinserimento sociale» si aggira ancora intorno al 60% delle presenze.

Attuazione DPCM.
Il DPCM 01/04/2008 ha individuato una attuazione programmatica di superamento dell’O.P.G. in tre fasi.

I^ FASE
Passaggio delle competenze di assistenza sanitaria negli Istituti di pena al SSR con assunzione della responsabilità della gestione sanitaria degli O.P.G. ai DSM delle ASL territorialmente competenti.
Tale fase è stata pienamente attuata su tutto il territorio nazionale con la sola esclusione della Regione Sicilia.
Il passaggio delle competenze sanitarie alle ASL ha prodotto una prima importante modifica di natura amministrativa con la costituzione di una duplicità di responsabilizzazione che di fatto nega ab inizio la costituzione dei luoghi di cura quali dovrebbero essere gli O.P.G., quali strutture equiparabili in toto ai luoghi di cura specifici del SSN. Diversamente da quanto avviene negli ospedali pubblici e in qualsiasi altra struttura sanitaria del SSN il vertice di responsabilità è affidato ad un  funzionario dell’Amministrazione Penitenziaria.
Nell’interesse di una sicurezza ovunque sbandierata, la conduzione sanitaria vede le proprie scelte commisurate ad esigenze che non hanno nulla di sanitario, e spesso configgono con le ragioni di una valida assistenza. Nel microcosmo O.P.G. la stragrande maggioranza degli atti sanitari deve sopportare tempi, luoghi, organizzazioni e uomini di altra amministrazione. Gli stessi comportamenti dei pazienti sono costantemente sottoposti ad un duplice regime valutativo che poi deve confluire in un sistema unificato di determinazioni che abbiano senso per l’uno e l’altro, in una costrizione asfissiante per il paziente di dover definire la propria identità tra carcerato e malato, dovendo definire un proprio percorso unificante di autodeterminazione ed autopromozione in un mondo di regole che si richiamano a due sistemi normativi differenti.

In tal modo si va incontro al paradosso che la persona più sana venga rappresentata dal carcerato modello.    

È pur vero che lo stesso DPCM promuove la progressiva sanitarizzazione dei luoghi O.P.G.
Ma questo processo richiede notevoli investimenti sanitari per strutture e risorse di personale non praticabili in ambiti regionali paralizzati da piani di rientro e che ricorrono esclusivamente alle  risorse di riparto della spesa storica della sanità penitenziaria.

Per quanto concerne l’esterno sono stati investiti dal DPCM del 2008 i DSM ed i Servizi Sociali di provenienza all’elaborazione di progetti di inclusione sociale per “la dimissione degli internati che hanno concluso la misura di sicurezza”.
L’esperienza di questi successiva all’emanazione del DPCM  ha fatto rilevare tutta l’azione di diniego della realtà O.P.G. realizzatasi nel SSN dopo la chiusura dei manicomi.
La stragrande maggioranza dei servizi territoriali, cui è stata inviata l’informazione di presenza in O.P.G. di un loro paziente, ha manifestato resistenza all’azione se non riluttanza e diniego di impegno.
In alcuni casi con compiacenza alla permanenza in O.P.G. del loro assistito.
Tuttavia nell’ultimo periodo si è assistito ad una parziale inversione di rotta con un  progressivo coinvolgimento dei territori che hanno attivato le procedure di assunzione in carico. È così che nell’anno 2010 nell’O.P.G. di Napoli 24 pazienti sono stati dimessi per la concessione del beneficio della licenza finale di esperimento, che rappresentano il 20% dell’intera popolazione media dell’O.P.G. di Napoli e circa il 40% dei pazienti prosciolti dai reati commessi.
Nella stragrande maggioranza dei casi l’uscita dall’O.P.G. è stata resa possibile dall’individuazione di strutture comunitarie alternative.

II^ FASE
La seconda fase che prevedeva «una prima distribuzione degli attuali internati» in modo che ognuno dei sei ospedali psichiatrici giudiziari presenti nel territorio nazionale «si configuri come sede per ricoveri di internati delle Regioni limitrofe in modo da stabilire immediatamente rapporti di collaborazione preliminari per ulteriori fasi di avvicinamento degli internati alle realtà geografiche di provenienza» è stata attuata e ad oggi negli ospedali psichiatrici della Campania (Napoli ed Aversa) confluiscono, nella stragrande maggioranza, gli internati della Campania, dell’Abruzzo, del Molise e del Lazio.
Permane una minoranza di pazienti che per ragioni varie tra cui quelle di sicurezza o opportunità sono allocati in strutture fuori dal bacino di afferenza.

III^ FASE
È in atto la terza ed ultima fase di restituzione ad ogni Regione della quota di internati di provenienza dai propri territori, con relativa presa in carico attraverso programmi terapeutici e riabilitativi attuati già all’interno della struttura O.P.G. e possibilità di attivare, per ogni Regione, strutture di accoglienza alternative, anche per i nuovi pazienti, con livelli diversificati di vigilanza.
In tali strutture andranno implementate le progettualità riabilitative individualizzate che, per i pazienti dimessi dall’O.P.G. vanno commisurate oltre che sulle problematiche cliniche, sociali e familiari anche sulla riduzione del danno da istituzionalizzazione.

DOTT. MICHELE PENNINO
Responsabile sanitario OPG Napoli


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